Demande inscription | autonomie et secours

NOM et Prénom *

Date de naissance *

Association ou structure

Téléphone *

Adresse e-mail *

Avez-vous des besoins particuliers à signaler ? (problème de santé, handicap, etc.) *

Quelles sont vos disponibilités ? *

Moment dans la journée *

Après midi
Matin
Peu importe

Quelle formation souhaitez-vous faire ? *

Sensibilisation gestes de secours 4 h 30
Alerter, masser, defibriller 1 h 30
Sensibilisation enfants 45 minutes

Pour session enfants, âge de ou des l’enfant(s) *

📍 Comment avez-vous connu Autonomie & Secours ? *

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Autre

Validation de l’inscription et informations importantes *

J’accepte que mes données soient utilisées dans le cadre de l’inscription
J’ai bien pris connaissance qu’il s’agit d’une initiation non certifiante

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